心のこもった『寄り添う』地域医療
診断書・証明書等の申込について（PDFファイル）
申込書（PDFファイル）
委任状（PDFファイル）
診断書・証明書等は患者様の大切な個人情報ですので、当院では厳正かつ適切に取り扱うよう努めております。
【患者様ご本人が請求される場合】 ○申込書 ○所定の用紙（必要な場合） ○身分証明書 【患者様ご本人以外の方（代理人）が請求される場合】 ○申込書 ○委任状 ○所定の用紙（必要な場合） ○身分証明書 【患者様ご本人が死亡されている場合】 ○申込書 ○患者様との関係が記載された公的な書類（戸籍謄本・除籍謄本・改正原戸籍 等） ○所定の用紙（必要な場合） ○身分証明書
※身分証明書はマイナンバーカード・運転免許証・パスポートなど、なるべく顔写真入りの氏名・住所・生年月日の記載のあるものをご用意下さい。 ※申込書・委任状は１階受付カウンターでお渡ししております。PDFファイルもご用意してますので印刷してご記入下さい。 申込書（PDFファイル） 委任状（PDFファイル）
必要書類を１階受付カウンターへご持参いただくか、郵送にてお申し込み下さい。 郵送の場合は、身分証明書はコピーでかまいません。宛先（ご自身の住所・氏名）を記入し切手を貼った返信用封筒を同封して下さい。 〒086-1110 中標津町西10南9丁目１ 町立中標津病院 医事課医事係
お申込み・お受取り時に１階受付カウンターへお支払下さい。 銀行振込をご希望の方は、下記の口座へご入金ください 銀行：大地みらい信用金庫 中標津支店 口座：普通 1070899 名義：中標津町公営企業病院事業会計 ※お振込み人の名義がお申込者と異なる場合は別途ご連絡ください。 ※お振込み手数料は入金者様のご負担にて宜しくお願い致します。
診断書・証明書の作成には2～3週間程度の日数がかかります。 お受け取り可能になりましたらご連絡させて頂きます。 お渡しした【書類預り書】と身分証明書を１階受付カウンターへお持ち下さい。 郵送の場合は、入金が確認できましたらご用意頂いた返信用封筒にて郵送いたします。
ご不明な点がございましたら医事課医事係までお電話下さい。 町立中標津病院 医事課医事係 TEL:0153-72-8200（内線 1144）